Service Apotheek Veen in HOOFDDORP

Wij bieden u de mogelijkheid via internet uw diabetes hulpmiddelen te bestellen. Voorwaarde is dat u insuline gebruikt of een machtiging heeft van uw verzekering. Al deze gegevens zijn nodig, zodat wij het voor u klaar kunnen zetten of bezorgen.
Slikt u tabletten en wilt u uw bloedglucose meten dan kan dat ook. Voor eventuele vergoeding van hulpmiddelen, kunt u contact opnemen met de apotheek.

Achternaam: (*)
Voornaam: (*)
Geboortedatum: (*)
Adres: (*)
Huisnummer: (*)
Postcode: (*)
Plaats: (*)
Telefoon:
E-mail: (*)
Huisarts: (*)
BSN / Sofinummer: (*)


		Aantal
Insuline
2e Insuline			extra Insuline
3e Insuline
Lancetten			extra Lancetten
2e Lancetten
3e Lancetten
Insuline pennaalden			extra Pennaalden
2e Insuline pennaalden
3e Insuline pennaalden
Teststrips			extra Teststrips
2e Teststrips
3e Teststrips

Voor de meeste hulpmiddelen in de categorie Overigen moet zelf betaald worden. Sommige producten worden ook gratis verstrekt. Neem hierover contact op met de apotheek. Indien u meerdere producten uit de categorie Overigen wilt bestellen, kunt u deze invullen bij Opmerkingen. Ook kunt u hier uw vraag invullen.

		Aantal
Overigen			extra Overigen
2e Overigen
3e Overigen
Opmerkingen

Beveiligingscode (*)	Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig. Heeft u problemen met het versturen van dit formulier? Klik hier

(*) Deze velden zijn verplicht

Service Apotheek Veen • Cor van de Meerstraat 2 • 2132ZX HOOFDDORP • T 023-5617336 • F 023-5641540 •